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我國醫(yī)療器械注冊管理制度存在的問題及建議
醫(yī)療器械注冊管理是醫(yī)療器械全生命周期管理中最為關鍵的環(huán)節(jié)之一，在醫(yī)療器械的研發(fā)與生產之間起到承上啟下的作用，既是判定醫(yī)療器械產品安全性和有效性的重要手段，也是強化上市后醫(yī)療器械質量管理的基本前提。因此，怎樣讓這一重要制度不斷推陳出新并促進行業(yè)的健康發(fā)展，是醫(yī)療器械管理部門和行業(yè)從業(yè)人員應該思考的重要課題。本文通過研究１９９６年以來我國醫(yī)療器械注冊管理制度在不同時期的發(fā)展，分析該制度在實踐中遇到的新問題，進而探求創(chuàng)新我國醫(yī)療器械注冊管理制度的路徑與方法。
我國醫(yī)療器械注冊管理制度發(fā)生的變化
自１９９６年《醫(yī)療器械產品注冊管理辦法》發(fā)布以來，我國已陸續(xù)頒布并實施了不同版本的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）和《醫(yī)療器械注冊管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。通過分析《條例》《辦法》在２０００年、２００４年、２０１４年的不同規(guī)定，可以發(fā)現我國醫(yī)療器械注冊管理制度在注冊程序、創(chuàng)新醫(yī)療器械的審評審批、應急審批和優(yōu)先審批等幾個重要方面的變化。
第一類醫(yī)療器械管理方法的變化
眾所周知，我國對醫(yī)療器械根據風險高低實施分類管理，２０００年版《條例》對所有類別的醫(yī)療器械統(tǒng)一實行注冊管理，２０１４年修訂后的《條例》將第一類醫(yī)療器械變更為備案管理。這一變革的初衷是貫徹風險管理理念，提升監(jiān)管效率。這一變革在實踐中得到了行業(yè)的肯定，不僅簡化了第一類醫(yī)療器械的注冊程序，也在一定程度上提升了監(jiān)管資源的使用效率，是我國醫(yī)療器械注冊管理制度上的一大進步。
醫(yī)療器械延續(xù)注冊的出現
２０１４年版《條例》將延續(xù)注冊與重新注冊進行了正確區(qū)分，以延續(xù)注冊取代了重新注冊。延續(xù)注冊是指當某一醫(yī)療器械的產品注冊證即將到期，注冊人可以向相關部門提交申報資料，申請延續(xù)注冊證有效期?？梢?，注冊證的效力和有效期得到了延續(xù)，但注冊證對應產品的結構特點、技術原理等并沒有實質性變化，這也是延續(xù)注冊的基本出發(fā)點。而重新注冊要求不論產品有沒有發(fā)生實質變化，只要證書到期，都需要重走注冊流程。對安全性、有效性沒有發(fā)生實質變化的產品重新注冊，顯然會造成資源浪費并加大企業(yè)成本。相比之下，延續(xù)注冊的提出在一定程度上簡化了繁冗的重新注冊程序，是精簡與完善醫(yī)療器械注冊管理制度的重要進步。
創(chuàng)新醫(yī)療器械注冊管理的變化
創(chuàng)新是推動事物發(fā)展的重要驅動力，在這個“茍日新，日日新，又日新”的時代，創(chuàng)新醫(yī)療器械在注冊管理中占有特殊地位。２０１４年國家藥監(jiān)部門發(fā)布并實施了《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序（試行）》（以下簡稱《特別審批程序（試行）》），首次對創(chuàng)新醫(yī)療器械提出特別審批。隨后在２０１８年將其修訂為《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序》（以下簡稱《特別審查程序》）。修訂后變化主要有２個方面：（１）對于依法通過受讓取得在中國發(fā)明專利權或其使用權的產品，要求創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查申請時間距專利授權公告日不超過５年；（２）對于核心技術發(fā)明專利的申請已由國務院專利行政部門公開的產品，要求由國家知識產權局專利檢索咨詢中心出具檢索報告，報告載明產品核心技術方案具備新穎性和創(chuàng)造性。這２個方面的變化主要是強調了專利的新穎性?！短貏e審批程序（試行）》的頒布相當于為創(chuàng)新醫(yī)療器械注冊開辟了一條“捷徑”，既提高了研發(fā)機構和企業(yè)的創(chuàng)新積極性，又有利于促進醫(yī)療器械新技術的推廣和應用。但同時對醫(yī)療器械企業(yè)的核心技術創(chuàng)新性和質量管理體系提出了更嚴格的要求。但從長遠發(fā)展看來，我國創(chuàng)新醫(yī)療器械市場仍有很大的發(fā)展空間。此外，《特別審查程序（試行）》僅為政府部門的規(guī)范性文件，與美國的創(chuàng)新計劃相關法律相比，我國的醫(yī)療器械創(chuàng)新政策對創(chuàng)新行動的保障力度還應該有所加強。
醫(yī)療器械的應急審批和優(yōu)先審批
２００９年發(fā)布的《醫(yī)療器械應急審批程序》強化了對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對，這為緊急情形下審批醫(yī)療器械產品提供了法律依據。在此基礎上，２０１６年我國又發(fā)布了《醫(yī)療器械優(yōu)先審批程序》，通過先審核、后辦理的程序，為治療罕見病、惡性腫瘤、老年病及兒童專用、臨床急需以及列入國家科技重大專項或重點研發(fā)計劃等的醫(yī)療器械實行優(yōu)先審批?！夺t(yī)療器械應急審批程序》和《醫(yī)療器械優(yōu)先審批程序》的發(fā)布和實施，進一步完善了我國醫(yī)療器械注冊管理制度，這對于深化醫(yī)療器械審評審批改革和保障醫(yī)療器械臨床使用需求是大有裨益的。
現行醫(yī)療器械注冊管理制度存在的問題
實踐是理論的基礎，也是提出理論的最終目的。醫(yī)療器械注冊管理制度的建立是為了更好地推進醫(yī)療器械產業(yè)的監(jiān)管與發(fā)展，從而服務于廣大人民群眾，促進全民健康。因此，必須謹慎處理醫(yī)療器械注冊管理制度存在的問題。
第二類醫(yī)療器械注冊審批尺度不一
我國幅員遼闊、地域經濟技術水平差異較大，各省份行業(yè)發(fā)展不平衡，不同省份醫(yī)療器械審評審批隊伍的能力也有一定差異。根據規(guī)定，我國３１個省級藥品監(jiān)管部門都享有第二類醫(yī)療器械的審批權，原則上這些管理部門對同類產品應該同等適用法規(guī)并做出一致的審評結果。但由于多種因素的影響，各個審評部門對于產品風險高低的認知、產品類別的歸屬、臨床評價的路徑等存在不同程度的差異。即使是對同一類產品，不同審批機關（甚至在同一審批機關內部）在審評審批的嚴格程度及核準的產品適用范圍、說明書、產品標準等方面也往往存在一些差別。經過國家藥品監(jiān)督管理局組織多次審評業(yè)務培訓、審評能力檢查以及制定相應注冊指導原則等多種途徑的努力，各個省份之間審評審批能力的差異在不斷縮小。在長期的努力下，個別地區(qū)此前曾出現的“高類低批”或“低類高批”現象已經大幅減少，但要想從根本上解決審評尺度不一的問題，還需要依靠制度的進一步完善。
醫(yī)療器械臨床試驗數據真實性、合規(guī)性不高
醫(yī)療器械臨床試驗是臨床評價的主要方式之一，臨床試驗數據的真實性和合規(guī)性對產品安全有效性的驗證有直接影響。２０１７年，最高人民法院、最高人民檢察院聯合出臺《關于辦理藥品、醫(yī)療器械注冊申請材料造假刑事案件適用法律若干問題的解釋》，依法懲治藥品、醫(yī)療器械注冊過程中的數據造假違法犯罪行為。根據監(jiān)管部門２０１６～２０１９年開展的幾次臨床試驗監(jiān)督抽查結果（見表１），醫(yī)療器械臨床試驗數據真實性不高的現象在２０１７年后顯著減少，但數據合規(guī)性不高的問題卻逐年凸顯，暴露了申請人和臨床試驗機構的法律意識、責任意識有待強化，臨床試驗質量管理能力亟須提高等值得注意的問題。
問題產生的原因
統(tǒng)一的科學理念對醫(yī)療器械審評審批支撐不夠
我國醫(yī)療器械審評審批部門一直致力于產品審評尺度的統(tǒng)一，采取了多種途徑提升審評隊伍的專業(yè)性。但醫(yī)療器械門類眾多、學科交叉性非常強、技術更新速度快，對審評隊伍的專業(yè)能力提出了挑戰(zhàn)。目前，從事醫(yī)療器械審評審批的專業(yè)人員限于自己的專業(yè)背景和知識結構，對同一個產品的理解不同，因此審評的側重點、尺度有時也會不同。隨著３Ｄ打印技術、人工智能技術、大數據等新技術在醫(yī)療器械領域的應用加快，醫(yī)療器械審評審批急需統(tǒng)一的科學理念來指導實踐。
醫(yī)療器械監(jiān)管科學的提出，正好呼應了上述需要。從事監(jiān)管的工作人員需要掌握監(jiān)管科學的基本理論與知識，才能勝任新技術、新產品的審評審批。醫(yī)療器械審評員、檢查員需要非常熟悉行業(yè)法律法規(guī)和技術知識，才能根據申請人提交的資料做出醫(yī)療器械產品安全有效性的正確判斷。因此，這就對審評員和檢查員的專業(yè)能力、工作經驗和教育背景提出了較高的要求。但現實情況是，審評員和檢查員業(yè)務能力的提升常常通過“碎片化”的培訓進行，在國家層面亟須形成統(tǒng)一的醫(yī)療器械審評審批理念，這就有賴于在醫(yī)療器械監(jiān)管科學的推動下，在產品審評原則、審評理念、審評方式和手段、審評監(jiān)督等方面形成統(tǒng)一的科學內涵。
醫(yī)療器械臨床試驗需求得不到滿足
醫(yī)療器械臨床試驗往往作為注冊申報的前置程序存在，因此臨床試驗的進度一定程度決定著整個醫(yī)療器械注冊申報的進度。但多重因素的制約使臨床試驗需求得不到滿足，主要表現在３個方面：（１）臨床試驗機構不僅數量少，而且專業(yè)化程度較低，另外，與相對規(guī)范化和專業(yè)化的藥物臨床試驗相比，醫(yī)療器械臨床試驗在國內發(fā)展的時間短，尚處于完善階段；（２）醫(yī)療機構內從事臨床試驗活動的人員待遇偏低，加上國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)起的醫(yī)療器械臨床試驗數據真實性、合規(guī)性核查行動，使得一些醫(yī)療機構權衡其風險收益比例后，開展臨床試驗的意愿和積極性都有所下降，臨床試驗排隊延誤現象嚴重，行業(yè)臨床試驗需求更加難以及時得到滿足；（３）臨床試驗申請者相關專業(yè)能力較弱，導致整個臨床試驗過程難以順利開展，如許多生產企業(yè)不清楚產品注冊的流程，負責注冊的人員沒有深入了解注冊審批程序和注冊材料的具體要求等。由于這些因素的影響，醫(yī)療器械臨床試驗成為影響醫(yī)療器械注冊審評效率的主要原因。
醫(yī)療器械注冊質量管理責任界定不清晰
醫(yī)療器械臨床試驗數據真實性、合規(guī)性核查中發(fā)現的問題暴露了醫(yī)療器械注冊管理中質量安全責任界定不清的事實。某些醫(yī)療器械研發(fā)機構、注冊申請人通過捷徑將產品推向市場，卻對產品上市后的責任不加理會；許多生產企業(yè)、經營企業(yè)將產品生產、銷售以后，很少顧及產品上市后的質量管理。這就導致每個主體承擔的都是某個階段的分段責任，而沒有主體愿意主動承擔產品全生命周期中的最終責任。這樣的結果不利于醫(yī)療器械注冊管理制度下質量安全責任的落實，因此需要重新審視現行產品全生命周期分段管理下各個主體之間的法律關系。
完善我國醫(yī)療器械注冊管理制度的建議
將醫(yī)療器械注冊人制度確立為行業(yè)基本管理制度
自２０１７年１２月起，醫(yī)療器械注冊人制度最早在上海開始試點實施，現已擴展到全國２１個省（區(qū)、市）。該制度的關鍵內容包括具備相應生產資質的醫(yī)療器械注冊人既可自行生產醫(yī)療器械，也可委托生產，破除了醫(yī)療器械注冊許可和生產許可的捆綁模式，革新了醫(yī)療器械注冊人持證后的委托生產管理方式，受到了行業(yè)的歡迎。建議在試點基礎上將醫(yī)療器械注冊人制度確立為醫(yī)療器械行業(yè)的基本管理制度。
２０１８年司法部《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例修正案（草案送審稿）》（以下簡稱《條例送審稿》）的第八條第二款中提到了一個新的名詞——醫(yī)療器械上市許可持有人，實際上和醫(yī)療器械注冊人的內涵完全一致，由于醫(yī)療器械注冊人的權利義務貫穿了整個醫(yī)療器械產品全生命周期的各個環(huán)節(jié)，將醫(yī)療器械注冊人制度確立為行業(yè)基本管理制度有利于解決注冊管理實踐中的問題。此外，在《條例送審稿》中，不再規(guī)定由省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理部門負責第二類醫(yī)療器械的審評審批，而直接由國務院藥品監(jiān)督管理部門進行審評審批。這一點如果最終落實，實際上就取消了第二類醫(yī)療器械的省級管理，有利于解決不同地區(qū)審批機構由于技術、經濟等方面的差異造成的醫(yī)療器械注冊審評審批尺度不一的現象。
理順醫(yī)療器械相關審評審批制度的關系
我國醫(yī)療器械審評審批制度中，包含了創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批、醫(yī)療器械優(yōu)先審批、醫(yī)療器械應急審批以及醫(yī)療器械附條件審批等多種形式?！稐l例送審稿》第十三條第二款規(guī)定，對用于治療罕見疾病、嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病和應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件急需等醫(yī)療器械，藥品監(jiān)督管理部門可附條件批準，并在醫(yī)療器械注冊證中載明相關事項。這是首次在立法草案中提出將附條件審批作為醫(yī)療器械注冊管理的重要類型，為解決某些緊急情形下需要急用醫(yī)療器械的情況做好制度儲備。創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批適用于滿足條件的創(chuàng)新醫(yī)療器械，而醫(yī)療器械優(yōu)先審批適用于罕見病、老人或兒童多發(fā)病、某些嚴重危及生命但尚無有效治療手段的疾病等所用的醫(yī)療器械或國家重大科技專項予以資助的醫(yī)療器械。２００９年我國發(fā)布的《醫(yī)療器械應急審批程序》適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急所需，且在我國境內尚無同類產品上市的，或雖在我國境內已有同類產品上市，但供應不能滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理需要的產品的審批。這些審評審批制度適用的對象各有側重，但也有交叉。如醫(yī)療器械附條件審批和應急審批都針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療器械優(yōu)先審批和附條件審批也都針對嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病的醫(yī)療器械。未來需要從制度上進一步明確它們的適用對象、適用程序以及適用要求。
擴大第二類醫(yī)療器械臨床評價豁免范圍
２０１４年版《條例》第十七條規(guī)定了符合條件的第二類和第三類醫(yī)療器械可以免于臨床試驗，而《條例送審稿》第十九條第二款提出原則上第二類醫(yī)療器械注冊申報不做臨床評價，這較之此前的規(guī)定有明顯的進步。一是新規(guī)定使用了“臨床評價”的概念，注意到了臨床評價與臨床試驗的區(qū)別。《條例送審稿》第十九條第一款首次明確了醫(yī)療器械臨床評價的定義，即“醫(yī)療器械臨床評價是指申請人通過臨床文獻資料、臨床經驗數據、臨床試驗等信息對產品是否滿足臨床適用范圍和使用要求進行確認的過程”。該定義理順了臨床評價與臨床試驗的正確關系，指出臨床試驗是一種主要的臨床評價方式，并不完全等同于臨床評價。二是提出第二類醫(yī)療器械原則上不做臨床評價，這是對低風險醫(yī)療器械認知的深入，有利于正確貫徹風險管理原則。三是在臨床試驗機構和專業(yè)人才嚴重不足的情況下，第二類醫(yī)療器械臨床評價活動的減少有利于緩解整個行業(yè)的人才資源緊缺局面。因此，就低風險的醫(yī)療器械而言，構建以豁免臨床評價為常態(tài)、以需要進行臨床評價為例外的新醫(yī)療器械臨床評價制度，對于提升醫(yī)療器械審評審批效率，將風險管理真正落實無疑是非常有效的。誠然，第二類醫(yī)療器械原則上不做臨床評價，并不等于對它的安全有效性不做要求。產品上市前，申請人仍然需要提供足夠的資料來證明產品的安全有效性；產品上市后，監(jiān)管部門也必須強化產品上市后的質量管理。
加強醫(yī)療器械臨床試驗和注冊人才的培養(yǎng)
在醫(yī)療器械行業(yè)，專業(yè)的醫(yī)療器械臨床試驗和注冊專員十分緊缺。醫(yī)療器械臨床試驗機構單獨針對《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》的培訓很少或沒有。這在一定程度上影響了醫(yī)療器械臨床試驗的效率和注冊申報的順利進行。為此，各醫(yī)療器械臨床試驗機構應以《醫(yī)療器械臨床試驗機構條件和備案管理辦法》的實施為契機，增加臨床試驗人員的儲備，提升臨床試驗人員的工作待遇，建立一支專業(yè)化的醫(yī)療器械臨床試驗人才隊伍。國家應該將專業(yè)化的醫(yī)療器械臨床試驗、注冊專員的培養(yǎng)提升到與職業(yè)化醫(yī)療器械檢查員培養(yǎng)的同等高度，給予相應的支持政策和引導。另外，醫(yī)療器械相關企業(yè)要重視和加強對臨床試驗人員、注冊專員的內部培養(yǎng)。企業(yè)應積極主動，重視法律法規(guī)和標準的學習，由專人負責政策法規(guī)、標準及相關審評指導原則的搜集、整理和應用指導，確保產品在設計開發(fā)過程中遵循法規(guī)要求。此外，企業(yè)也可以通過崗前培訓、崗內指導、繼續(xù)教育等各種方式提升相關人員的專業(yè)能力和綜合素質。
醫(yī)療器械行業(yè)有著非常廣闊的前景，它將在市場需求的拉動和科技的創(chuàng)新中得到快速的發(fā)展。本文只是從“注冊管理”這個切入點出發(fā)來探討醫(yī)療器械監(jiān)管制度的完善，還有更多地方值得深入思考和探索。而站在“注冊”的角度，相信隨著《條例》和《辦法》的修訂和完善，實施了２０多年的醫(yī)療器械注冊管理制度必將推陳出新，不斷煥發(fā)出新的活力。